委托单位：
法定代表人：
受委托人：
姓名：，工作单位：职务：，职称：
现委托上列受委托人在我单位与因____纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人代理权限为：
委托单位：(盖章)
法定代表人：(签名)
20xx年X月X日